یک مطالعه ی جدید برای بررسی تاثیر داروی دیابت بر COVID-19 ، موجب شگفتی محققان گردید
30 آوریل 2020- محققان در یک مطالعه ی جدید قصد دارند که تاثیر داروی داپاگلیفلوزین(Farxiga, AstraZeneca) -که برای درمان دیابت نوع 2 تجویز می شود-، را در بیماران مبتلا به COVID-19 خفیف تا متوسط، آزمایش کنند. با توجه به اینکه چندین گروه ازمتخصصین تاکید کرده بودند که مصرف این کلاس دارویی- مهارکننده های کوترانسپورتر سدیم گلوکز 2- (SGLT2) به دلیل افزایش خطر ابتلا به کتواسیدوز دیابتی (DKA) در تمامی بیماران دیابتی بستری شده به دلیل COVID-19 متوقف شود، این مطالعه سبب حیرت محققان شده است.
فاز سوم مطالعه ی تصادفی، دو سو کور، کنترل شده با پلاسبو بمنظور ارزیابی تاثیر داپاگلیفلوزین بر نارسایی تنفسی در بیماران مبتلا به COVID-19 با نام مطالعه ی DARE-19 ، با حمایت مالی AstraZeneca و موسسه قلب Saint Luke's Mid America انجام می شود.
قرار است این کارآزمایی به ارزیابی تاثیر مصرف داپاگلیفلوزین بر کاهش خطرات پیشرفت بیماری COVID-19 ، عوارض بالینی و مرگ ناشی از COVID-19 ، در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، بیماری های قلبی عروقی و یا بیماری مزمن کلیوی خفیف تا متوسط(CKD) بپردازد.
دکتر Kosiborod ، متخصص قلب و عروق در انستیتوی قلب سنت لوک، گفت: داپاگلیفلوزین دارای مزایای محافظت قلبی و کلیوی است و نتایج را در بیماران پرخطر مبتلا به دیابت نوع 2 ، نارسایی قلبی با کاهش کسر تخلیه و CKD بهبود بخشیده است. او در بیانیه ی AstraZeneca ، توضیح داد: بیماران مبتلا به COVID-19 و بیماری قلبی متابولیکی زمینه ای در معرض بیشترین خطر برای عوارض کشنده ی این بیماری هستند، ما از طریق مطالعه ی DARE-19، امیدواریم که بتوانیم شدت بیماری COVID-19 را کاهش داده و از مشکلات قلبی، عروقی، تنفسی و کلیوی که در بیماران مبتلا به COVID-19 ، شایع هستند، جلوگیری کنیم.
با این حال، توصیه به "قطع مصرف مهار کننده های SGLT2 در بیماران دیابتی بستری شده به دلیل COVID-19، به دلیل خطر ابتلا بیماران به کتواسیدوز دیابتی(DKA)"، از سوی چندین سازمان و گروه پزشکی، سبب شده است که بسیاری، از انجام چنین تحقیقی شگفت زده شوند.
"قطع مصرف مهار کننده های SGLT2 " در دستورالعمل اولیه ی دیابت انگلستان، در صحبتهای کارشناسان در طی وبینار انجمن دیابت آمریکا و اخیراً ، توسط یک هیئت بین المللی از متخصصان دیابت، توصیه شده بود. برخی از پزشکان این کارآزمایی را بسیار خطرناک می دانند، در حالی که برخی دیگر گفته اند تا زمانی که به طور دقیق اداره شود، می توانند منطقی برای انجام آن ببینند.
دکتر Partha Kar ، از بیمارستان های پورتسموث NHS Trust ، و مدیر کلینیک ملی دیابت، NHS انگلیس گفت: "جالب است که ببینید شرکت AstraZeneca، شروع به مطالعه با کلاس خاصی از مواد دارویی می کند که ما در انگلیس اعلام کرده ایم كه اگر یک بیمار دیابتی مبتلا به COVID-19 به بیمارستان برای بستری فرستاده شود، باید سریعاً مصرف مهاركننده های SGLT2 را متوقف كند. به نظر می رسد که این یک کارآزمایی خطرناک است و باعث حیرت من شده است.
دکتر Bruce R. Leslie ، نفرولوژیست، هفتمین پزشک مشاور در پرینستون نیز با نظر دکتر Kar، موافق است. دکتر Leslie گفت: دادن مهار کننده های SGLT2 به بیماران در مطالعه ی DARE-19 ، یک پیشنهاد خطرناک است؛ زیرا این داروها می توانند باعث تحریک کتوآسیدوز در هنگام استرس ناشی از بیماریهای حادی مانند COVID-19 شوند، علاوه بر این، کتواسیدوز باhypercoagulability[1] همراه است که می تواند به ویژه در COVID-19 ، خطرناک باشد. با توجه به اینکه باعث ایجاد ترومبوفیلی با سکته مغزی ناشی از انسداد عروق بزرگ در بیماران جوان شده است. جای تعجب است که که چگونه این خطرات توسط مقاماتی که مجوز اجرای مطالعه ی DARE-19 را داده اند، ارزیابی شده است. چگونه حامی این تحقیق قصد دارد رضایت آگاهانه را با توجه به خطرات، تضمین کند؟
دکتر Kosiborod ، در پاسخ به این سوال كه می توان این نگرانی ها را برطرف كرد، گفت: كارآزمایی DARE-19، كارآیی و ایمنی داپاگلیفلوزین در این جمعیت بیمار را در یك محیط دقیقا نظارت شده در یك كارآزمایی بالینی تصادفی که با دقت طراحی شده است، ارزیابی خواهد كرد. پروتكل این تحقیق حذف بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 یا در معرض خطر بالای DKA است. علاوه بر این، این پروتكل شامل دستورالعمل های خاص و دقیق برای اطمینان از نظارت دقیق بر DKA ، از جمله ارزیابی های مكرر وضعیت اسید- باز در بیمارستان می باشد. اطلاعات ایمنی بطور دقیق توسط یک کمیته ی مستقل ناظر بر داده ها، بررسی می شود.
دکتر Kosiborod ، همچنین خاطرنشان کرد: در حال حاضر هیچ اطلاعاتی که به صورت سیستماتیک در مورد استفاده از داپاگلیفلوزین یا هر مهار کننده ی دیگر SGLT2 در بیمارانی که تحت درمان COVID-19 قرار دارند، جمع آوری نشده است، که شامل مزایای احتمالی مرتبط با آن، خطرات احتمالی مانند DKA و تعادل بین مزایا و خطرات بالقوه ی آن باشد.
طراحی DARE-19 : چندین نتیجه بررسی خواهد شد
کارآزمایی DARE-19 برای ثبت نام 900 فرد بزرگسال مبتلا به عفونت تأیید شده ی SARS-CoV-2 با اشباع اکسیژن 94٪ یا بیشتر طراحی شده است.
معیارهای ورود به مطالعه شامل سابقه پزشکی فشار خون بالا، دیابت نوع 2 ، بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک، نارسایی قلبی و یا مرحله 3-4 CKD است. معیارهای خروج شامل درمان فعلی با مهارکننده های SGLT2 ، دیابت نوع 1، CKD شدید و COVID-19 شدید است.
داپاگلیفلوزین در اتحادیه اروپا برای استفاده در برخی از بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 تأیید شده است. این مورد در ایالات متحده تایید نشده است، اگرچه به طور کلی مهارکننده های SGLT2 در این بیماران بصورت off-label ، استفاده می شوند.
بیماران در DARE-19 به مدت 10 روز علاوه بر مراقبت های استاندارد، در بیمارستان 10 میلی گرم در روز داپاگلیفلوزین یا دارونما نیز دریافت خواهند کرد.
نتایج اولیه عبارتند از: زمان مرگ یا اختلال عملکرد جدید در اندام یا بدتر شدن عملکرد اندام از جمله فروپاشی تنفسی، نارسایی احتقانی قلبی جدید یا بدتر شدن آن، نیاز به وازوپرسور درمانی، تاکی کاردی بطنی و نارسایی کلیوی است.
نتایج ثانویه شامل ترکیبی از زمان تا مرگ به هر علتی، زمان بروز اختلال جدید در عملکرد اعضای بدن / یا بدتر شدن آنها، وضعیت بالینی در روز 30 ام درمان و زمان ترخیص از بیمارستان است.
برخی از دلایل منطقی برای این مطالعه؟
پرفسور Hirsch ، استاد و رئیس بخش آموزش و درمان دیابت در دانشگاه واشنگتن، گفت که او منطقی را برای این آزمایش می بیند. وی با تأیید اینکه او درباره "کاردیومیوپاتی COVID-19" - که می تواند یکی از اهداف داپاگلیفلوزین باشد-، چیز زیادی نمی داند و فقط می داند که بسیار شایع است، گفت که این، به همراه مزایای احتمالی کلیوی dapagliflozin در بیماران مبتلا به COVID-19 ، مطالعه را "جذاب" کنید.این ها شاید دلایلی منطقی برای آن باشد.
با این حال، وی افزود: نگرانی من این است که بیماران مبتلا به COVID-19 ، غالباً اسیدی هستند و علاوه بر آن با چالشهای بسیار پیچیده ای برای تنظیم اسید- باز آنها، بویژه در بیمارانی که برای آنها لوله گذاری می شود، روبرو هستیم، این بیماران به احتمال زیاد دچار ترکیبی از لاکتیک و کتواسیدمی می شوند که دومی حداقل تا حدی به دلیل گرسنگی است. با این وجود اگر دکستروز و انسولین کافی برای جلوگیری از تجمع کتواسید به بیمار داده شود، حدس می زنم که درمان با داپاگلیفلوزین حداقل به اندازه ی هیدروکسی کلروکین موثر باشد.
پرفسور Simon Heller، استاد دیابت بالینی در دانشگاه شفیلد در انگلستان، گفت: من فکر می کنم این یک مطالعه کاملاً شجاعانه است، عمدتا به دلیل افزایش خطر ابتلا به DKA. وی افزود: با این وجود، با توجه به این که این بیماران با دقت مورد بررسی قرار می گیرند، خطر ابتلا به DKA نباید زیاد باشد. من فکر می کنم مهم است که بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 بتوانند هر زمان ممکن در چنین آزمایشاتی شرکت کنند. تخمین زده شده است که DARE-19 ، تا دسامبر سال 2020 به پایان رسد.
منبع:
https://www.medscape.com/viewarticle/929716